Krankenhaus-Controlling

Prüfsiegel gültig bis 2019

Finanzierung von Krankenhäusern

Die Herausforderung an das Management zur Steuerung von Krankenhäusern besteht in einer Ausrichtung am Zielsystem des Krankenhauses. Klassischerweise sind Krankenhäuser Einrichtungen, die der Daseinsfürsorge dienen und den Bedarf der Bevölkerung an Gesundheitsdienstleistungen decken sollen (vgl. Forsthof, 1938). Prinzipiell gilt in der Bundesrepublik Deutschland nach wie vor der Grundsatz, dass die Krankenhausfinanzierung auf zwei Beinen steht: Die Finanzierung der Leistungen (i.d.R. Behandlung von Patienten) erfolgt durch die Sozialversicherungsträger und die Finanzierung der Investitionen erfolgt durch die Bundesländer.

Enger werdende Finanzierungsspielräume der öffentlichen Hand auf den unterschiedlichen Ebenen (Kommune, Land, Bund) haben dazu geführt, dass der Gesundheitssektor seit Anfang der 90er Jahre sehr stark reformiert wurde. Zu Beginn waren diese Reformen meist auf die Senkung der Ausgaben der Sozialversicherungsträger in diesem Bereich angelegt und sollten etwa durch Senkung der Kosten, teilweise auch durch Einschränkung des Leistungsrahmens den Beitragssatz stabil halten. Die Orientierung an den krankenhausindividuellen Kosten blieb allerdings erhalten. Es galt das Kostendeckungsprinzip. Zu Beginn des neuen Jahrtausends wurde dann eine komplette Reform der Leistungsfinanzierung beschlossen, die darauf abzielte vom Kostendeckungsprinzip abzugehen und schrittweise nur noch die durchschnittlichen Kosten eines bewerteten Leistungsfalls zu vergüten. Derzeit orientiert sich dies Fallpauschale (G-DRG) an den Durchschnittskosten des jeweiligen Bundeslandes (vgl. dazu u.a. Zapp, 2009). Dadurch wurde ein Mechanismus eingeführt, der zu einem Mehr an Wirtschaftlichkeit in der Behandlung von Patienten führen soll.

Die zweite Säule der dualen Finanzierung wurde bisher noch nicht reformiert. De facto bleibt die tatsächliche Finanzierung der Investitionsmittel durch die Länder aber deutlich hinter der für die Erhaltung der Infrastruktur und der Wettbewerbsfähigkeit notwendigen Höhe zurück. Die Konsequenz daraus ist die Erschließung von alternativen Finanzierungsquellen durch die Krankenhäuser. Diese eröffnen sich aber in der Regel nur bei einer entsprechende Leistungsfähigkeit der Einrichtungen.

Aus den dargestellten Veränderungen ergibt sich, dass die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zu einer wichtigen Säule für die Zukunftsfähigkeit der Krankenhäuser geworden ist.

Zielgerichtete Steuerung von Krankenhäusern

Neben dem primären Ziel „Daseinsfürsorge mit Gesundheitsleistungen“ ist damit die Wirtschaftlichkeit als weiteres wichtiges und gleichrangig zu behandelndes Ziel der Krankenhäuser getreten. Daneben ist in zunehmend kompetitiveren Beschaffungs- und Absatzmärkten in denen Gesundheitseinrichtungen agieren, die Zufriedenheit der Stakeholder (Patienten, Einweiser, Mitarbeiter) eine wichtige Säule des Erfolgs von Krankenhäusern, da sich diese aufgrund der Besonderheiten des Gutes „Gesundheit“ nicht immer in den beiden anderen Größen direkt ausdrücken lässt.

Die dargestellten drei Ziele ergeben eine Zieltriade, in die sie sich nahezu gleichberechtigt einordnen. Problematisch daran ist, dass diese Ziele häufig untereinander konkurrieren und sich nur selten – zumindest kurzfristig - gegenseitig befördern. Aus formaler Sicht ist das Problem über einen Optimierungsansatz zu lösen. Es gilt unter festgeschriebenen Nebenbedingungen den Outcome eines der Ziele zu maximieren bzw. den entsprechenden Input zu minimieren. Dies könnte z.B. bedeuten zu versuchen das Qualitätsniveau von Gesundheitsleistungen und das Zufriedenheitsniveau der Stakeholder festzulegen und unter diesen Bedingungen die Kosten zu minimieren. Eine Maximierung des Outcome könnte dagegen auf Grundlage von fixierten Kostenbudgets angestrebt werden.

Die genaue Gewichtung der Ziele und ihre Ausprägungen sind dabei vom Krankenhausträger im Abstimmungsprozess mit dem Management festzulegen. Dieser Aufgabe müssen sich alle Träger von Krankenhäusern stellen, wenn eine dauerhaft zielgerichtete Steuerung im Sinne der Anteilseigner erreicht werden soll. Dabei hat das Management die notwendigen Informationen über die externen Chancen und Risiken sowie über die internen Stärken und Schwächen der Einrichtung zur Verfügung zu stellen.

Eine reine Steuerung der Einrichtung im Rahmen eines ausgeglichenen operativen Ergebnisses, im Sinne der Deckung der Fallkosten durch die Erlöse scheint dabei allerdings, durch die zurückgefahrene Investitionsfinanzierung der Länder zu kurz gegriffen. Nur wenn es gelingt durch eine positives operatives Betriebsergebnis Gewinne zu erwirtschaften, können dauerhaft Investitionen vorgenommen werden, die der Aufrechterhaltung der Betriebsbereitschaft dienen.

Managementaufgaben und Controlling

Institutional ist das Management die Entscheidungs- und Führungsebene einer Organisation. In funktionaler Hinsicht bedeutet Management Gestaltung, Lenkung und Entwicklung von Organisationen. Das Management- oder Leitungssystem teilt sich in einige Untersysteme auf. Dazu gehört u.a. das Organisationssystem, das Personalführungssystem, das Informationsversorgungssystem und quasi als Koordinations- und Bewertungssystem das Controllingsystem. So ist das Controlling in funktionaler Hinsicht eine der wesentliche Aufgaben eines Managers bzw. besser einer Führungskraft, egal welcher primärer Qualifikation (Arzt, Pflege, Verwaltung) auf jeder Ebene der Organisation.

Da das Management allerdings aufgrund der Komplexität der Entscheidungs- und damit auch der Informationssammlungs- und -Aufbereitungsfunktion nicht in der Lage ist diese Aufgabe im notwendigen Umfang auszuüben, hat sich in den meisten Krankenhäusern eine Controlling- bzw. Steuerungsabteilung zur Unterstützung der Führungskräfte etabliert.

Entwicklung des Controllings in Krankenhäusern

Die Entwicklung der Position des Controllers und von Controllingabteilungen, aber auch der Aufgaben des Controllers, verlief parallel zu den skizzierten Veränderungen in den Rahmenbedingungen der Finanzierung von Krankenhäusern. Unter dem Primat der Kostendeckungsfähigkeit war der Controller größtenteils ein klassischer Kostenrechner. Im Zentrum der Aufgaben stand die Vorbereitung der Budgetgespräche mit den Sozialversicherungsträgern und damit die Erstellung entsprechender Kostennachweise für die Kostenträger. Die Vorgaben für die Kosten- und Leistungsrechnung waren in der Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV), u.a. mit ihrer Pflicht zur Kostenarten- und Kostenstellenrechnung geregelt (vgl. u.a. Zapp, 2009).

Der Paradigmenwechsel in der Leistungsfinanzierung der Krankenhäuser führte auch zu einer Veränderung der Aufgaben des Controllings. Im Zentrum der Aufgaben des Controllings steht nun die Unterstützung des Managements in der Einleitung von Maßnahmen zur Erreichung der Unternehmensziele. Diese Maßnahmen sind abhängig von der Strategie der einzelnen Krankenhäuser. Deutlich in den Fokus gerückt sind aber seit und mit der Einführung des G-DRG Systems vor allem zwei Bereiche der Steuerung: Die Verbesserung der Kostensituation der Einrichtungen und die Steuerung der Leistungen. Während Analysen und Aufgaben zur Verbesserung der Kostensituation meist von Akteuren aus dem Bereich der Kostenrechnung bzw. des kaufmännischen Controllings verantwortet werden, entstand im Zuge der Einführung des Fallpauschalensystems (G-DRG) der Bereich des Medizincontrollings größtenteils neu. Das Medizincontrolling dient dabei der Steuerung der ärztlichen Leistung mit dem Ziel der Verbesserung der Erlössituation der Einrichtung.

Neuere Ansätze gehen inzwischen von einer Integration der Kosten- und Leistungssteuerung im Rahmen einer KLEE aus: Einer Kosten-, Leistungs-, Erlös- und Ergebnisrechnung zur Steuerung des operativen Erfolgs des Krankenhauses. Diese integrierte Steuerung aller Größen soll u.a. die Identifikation von verlust- und gewinnbringenden Leistungen ermöglichen und die notwendige Investitionstätigkeit ermöglichen.

Allerdings kann der derzeitige Entwicklungsstand des Controllings im Krankenhaus so charakterisiert werden, dass die gesetzlichen Aufgaben im Rahmen des Rechnungswesens erfüllt werden und der Fokus insbesondere auf die operativen Steuerungsparameter ausgerichtet ist (vgl. Crasselt/Heitmann/Maier, 2014). Ob dies allerdings zur Erfüllung aller Informationsanforderungen aus dem Management ausreicht und insbesondere auch die strategischen Entscheidungen damit in gewünschter Form unterstützt werden, bleibt mit einem Fragezeichen zu versehen.

Methoden und Instrumente des Controllings im Krankenhaus

Prinzipiell ist der Einsatz von Methoden und Instrumenten des Controllings per se nicht spezifisch für einen Wirtschaftssektor oder für eine bestimmte Trägerschaft. Gleichwohl kann es sein, dass Methoden bzw. Instrumente eine Anpassung an die äußeren Rahmenbedingungen benötigen. Dies kann im Krankenhausbereich aus primär rechtlicher Sicht (z.B. Sozialdatenschutz) notwendig sein, aber auch aus den Besonderheiten des Finanzierungsregimes resultieren. Auch die spezifischen Eigenschaften des Gutes „Gesundheit“ führen immer wieder zu Diskussionen über die Notwendigkeit der Anpassung von Controllinginstrumenten (vgl. Fleßa, 2010, S. 22).

Insgesamt ist aber jedes Instrument nutzbar und nützlich, das ein Mehr an Informationen zu Unterstützung einer Entscheidungssituation ermöglicht und dessen Einsatz auch dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit entspricht. Dies bedeutet: Es muss mehr Nutzen stiften, als der Einsatz des Instruments Kosten verursacht.

Strategisches Controlling zur Zukunftssicherung

Das strategische Controlling von Krankenhäusern soll insbesondere die langfristigen Erfolgspotenziale von Krankenhäusern deutlich machen und damit das strategische Management mit den benötigten Informationen versorgen. Im Rahmen des strategischen Controllings finden zum einen Informationen aus den zuvor schon dargestellten Instrumenten Eingang, zum anderen werden auch eigene Informationssysteme implementiert, um die langfristige Entwicklung in diesem Bereich besser abschätzen zu können. Die Informationsbeschaffung und -bereitstellung im strategischen Controlling ist sehr stark darauf konzentriert die Entwicklungen der externen Umwelt quasi als Chancen und Risiken für die interne Unternehmensentwicklung aufzunehmen und auch die langfristige Entwicklung im Inneren der Organisation, im Sinne von Stärken und Schwächen sehr genau im Auge zu behalten. Dazu dienen u.a. folgende Instrumente:

• Szenarioanalysen

• PEST-Analyse

• Szenariomanagement

• SWOT-Analyse

Neben den zuvor genannten Ansätzen können auch spezielle Analysen auf Ebenen von Geschäftseinheiten (Kliniken) und Behandlungsfällen bzw. Diagnosen oder Dienstleistungen zur Analyse herangezogen werden, um im Controlling Informationen für das strategische Management zu generieren. In diesem Zusammenhang eignen sich beispielsweise die GAP-Analyse, die Lebenszyklusanalyse oder auch verschiedene Ansätze des Portfoliomanagements zur Generierung von Informationen.

Ein relativ häufig auftretendes Problem in der Praxis ist die Lücke zwischen den strategischen Zielsetzungen und den operativen Anforderungen bzw. Notwendigkeiten des „Tagesgeschäfts“. Aus diesem Grund scheint es sinnvoll auch ein Instrument in der Organisation zu etablieren, das auf das gesamte Zielsystem des Krankenhauses ausgerichtet ist. Ein Ansatz zur Steuerung bietet die Balanced Scorecard (BSC). Die BSC geht davon aus, dass eine Steuerung nur aufgrund finanzieller Kennzahlen eher retrospektiv ist und wichtige Informationen zur Unternehmensführung, die sich aus anderen Informationsquellen generieren lassen, vernachlässigt. Deshalb werden in den verschiedenen Scorecards (Perspektiven) der BSC Informationen gesammelt, die sich auf zuvor aus der Strategie abgeleitete Ziele beziehen. Gleichzeitig werden in den Perspektiven die angestrebten Ziele mit Maßnahmen hinterlegt, die operativ umgesetzt werden sollen und zu einer Verbesserung der Messwerte für die Kennzahlen führen sollen.

Die Verbindung der lang- und kurzfristigen Steuerung und damit der einzelnen Managementebenen soll dazu führen, dass die Entscheidungen dazu führen, dass das Krankenhaus zumindest mittel- und langfristig optimal im Rahmen seines Zielsystems agiert.

Operatives Controlling zur wirtschaftlichen Steuerung

Der Einsatz von Controllinginstrumenten auf der operativen Ebene wurde in den letzten Jahren deutlich intensiviert. Grundlegend bauen dabei viele der Instrumente auf den Informationen auf, die im Rahmen der Finanzbuchführung und hier insbesondere der Kostenarten- und Kostenstellenrechnung einerseits und der Finanzrechnungen andererseits ermittelt werden.

Beispielhaft finden folgende Instrumente zur Steuerung der Wirtschaftlichkeit und zur Identifikation von verlust- und gewinnbringenden Leistungen in Krankenhäusern Anwendung:

• Budgetierung

• Innerbetriebliche Leistungsverrechnung

• Kostenträgerrechnung

• Einfache Deckungsbeitragsrechnung

• Mehrstufige Deckungsbeitragsrechnung

Aufbauend auf den zuvor dargestellten Instrumenten werden dann unterschiedliche Methoden zum Reporting und zur Kommunikation der Ergebnisse eingesetzt.

Die operative Steuerung und die operativen Managemententscheidungen sollten sich normalerweise an der Wirtschaftlichkeit orientieren. Der generelle Rahmen zur Erreichung der dargestellten Qualitäts- und Zufriedenheitsziele sollte durch das strategische Management vorgegeben sein.

Fazit

Insgesamt kann festgehalten werden, dass die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen und die Krankenhaus-Landschaft im Besonderen seit gut zwanzig Jahren sich in einer massiven Umbruchsituation befinden. War es in den letzten beiden Jahrzehnten vor allem das Bestreben die Gesundheitsausgaben zu begrenzen, um den Faktor Arbeit von Sozialversicherungsausgaben zu entlasten und damit die Wirtschaft im internationalen Wettbewerb insgesamt konkurrenzfähig zu halten, so ist die Herausforderung in den nächsten beiden Jahrzehnten eher die demografische Entwicklung.

Die demografische Entwicklung verändert die Gesundheitswirtschaft in vielfältiger Art und Weise: Sie schafft eine Veränderung der Nachfrage, sie greift weiterhin die Finanzierungsbasis über das solidarische System an und sie sorgt auch dafür, dass weniger Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Dies gilt für den ärztlichen und den pflegerischen Bereich, aber natürlich auch für das Management. Die Herausforderungen werden also nicht geringer und die Veränderungen der Umwelt gehen weiter. Die kommunalen Krankenhäuser haben in den letzten Jahren schon auf diesen Umbruch reagiert. Zunächst wurden sie häufig in privatrechtliche Rechtsformen überführt und auch die Bildung von Verbünden war und ist eine Maßnahme, die zur Sicherung der Existenz der regionalen Krankenhäuser beitragen soll.

Diese Schritte werden aber zur Existenzsicherung zukünftig nicht mehr ausreichen. Das Überdenken von Versorgungsstrukturen und damit die Ausweitung von Kooperationen und neuen ambulantisierten Angebotsformen wird sowohl im ländlichen Bereich, als auch in den Ballungsgebieten – unter unterschiedlichen Vorzeichen – eine Herausforderung der Zukunft zu sein. Es gilt Unterversorgung in der Fläche genauso zu vermeiden, wie Überangebote in den Zentren – das eine unterminiert das Postulat der Daseinsfürsorge, das andere schadet der Wirtschaftlichkeit.

Langfristig werden nur die Krankenhäuser erfolgreich sein, die sich selbst zu lernenden Systemen entwickeln und damit in der Lage sind aufgrund ihrer Informationsgenerierung und -aufbereitung den Herausforderungen erfolgreich zu begegnen. Das bedeutet die Steuerung und damit auch das Controlling, als Partner und Informationsgeber an alle Führungskräfte in der Organisation, werden noch mehr an Relevanz gewinnen, nicht nur in Fragen der Wirtschaftlichkeit, sondern auch zur Unterstützung der zielgerichteten Versorgung der Bevölkerung und damit auch zur Förderung der Zufriedenheit aller Stakeholder.

Literatur

Crasselt, N. / Heitmann, C. / Maier, B. (2014): „Controlling im deutschen Krankenhaussektor“, Münster, 2014.

Fleßa, S. (2010): „Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre“, 2. Auflage, München, 2010.

Forsthoff, E. (1938): „Die Verwaltung als Leistungsträger“, Stuttgart, 1938.

Penter, V. et.al. (2014): „Praxiswissen DRG: Optimierung von Strukturen und Abläufen“, Bamberg, 2014.

Rapp, B. (2008): „Praxiswissen DRG: Optimierung von Strukturen und Abläufen“, Stuttgart, 2008.

Zapp (2009): „Kosten-, Leistungs-, Erlös- und Ergebnisrechnung im Krankenhaus“, Bamberg, 2009.

Ersteinstellender Autor

Prof Dr. Björn Maier, DHBW Mannheim